Садовничий В.А От традиций к инновациям: реформы здравоохранения в современном мире /Москва: Экономика, 2012. — 286 с.

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ    17
ГЛАВА 1. Реформы в здравоохранении: направления политики    25
1.1. Современные реформы здравоохранения: общее и особенное    25
1.2. Политика государства в современных реформах здравоохранения: полномочия и ограничения    54
1.3. Реформы здравоохранения в контексте сравнительной социальной политики: мировые тенденции и национальные практики    65
ГЛАВА 2. Реформы здравоохранения: мировой опыт    73
2.1. Реформы здравоохранения в странах Западной Европы: интеракционизм разных систем    73
2.2. Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ: проблемы переходного периода    126
2.3. Реформа здравоохранения США: от плана Б. Клинтона до закона Б. Обамы    158
2.4. Развитие систем здравоохранения в странах Азии: традиции и современность    175
ГЛАВА 3. Инновации в медицине и здравоохранении: поиск новых моделей    218
3.1. Инновации в здравоохранении: парадоксы и перспективы    218
3.2. Инновационные разработки медицинских приборов и технологий в МГУ им. М.В. Ломоносова —  первые результаты    253
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Реформы здравоохранения продолжаются: что дальше?    274

«Если бы это было так, это бы еще ничего,а если бы ничего, то оно бы так и было,но так как это не так, так оно и не этак!Такова логика вещей!

Льюис Кэрролл. Приключения Алисы в стране чудес

Основатель Московского университета, великий русский ученый М.В. Ломоносов, трехсотлетний юбилей которого широко отмечался в 2011 г., обратился в 1761 г. к графу И.И. Шувалову с письмом, которое ныне известно всем, — «О размножении и сохранении российского народа». В нем он научно обосновывал положение о том, что при сохранении и приумножении русского народа Россия при ее ресурсах и геополитическом положении обречена занимать ведущее место среди мировых держав и обеспечивать будущее следующим поколениям ее граждан. В те далекие времена он обращал особое внимание на высокую смертность граждан России, особенно среди детей, анализировал ее причины и «для умаления толь великого зла» советовал предпринять решительные действия, с тем чтобы изменить ситуацию. Поэтому не случайно, что на момент основания в Московском университете было три факультета, один из которых — медицинский. Задача сбережения российского народа, улучшения состояния его здоровья остается как никогда актуальной и сегодня.

В 2008 г. в МГУ им. М.В. Ломоносова был выполнен междисциплинарный проект «Стратегии инновационного развития Российского государства». В его рамках под эгидой трех факультетов — юридического, экономического и государственного управления — прошел семинар «Стратегии инновационного развития России: управление здравоохранением» и была выпущена коллективная монография. В нее вошли работы отечественных и зарубежных авторов, в которых дана оценка историческому пути развития различных схем здравоохранения, сложившихся в мире, и их современному состоянию.

Этот семинар стал знаковым явлением: впервые за круглым столом в кабинете ректора для обсуждения проблем здоровья и здравоохранения собрались представители разных факультетов МГУ: математики и медики, биологи и политологи, химики и социологи, экономисты и юристы. Получилась мощная междисциплинарная команда, для которой вопрос о том, каким образом будет дальше развиваться здравоохранение в мире и каково место России в этом процессе, перестал быть «чужим». Представители различных научных дисциплин активно включились в обсуждение проблем охраны здоровья населения, и каждый привнес в этот интереснейший разговор что-то свое, свойственное его науке, свой специфический ракурс и соответственно понимание и видение тех проблем, которые есть и которые предстоит решать уже в самом ближайшем будущем. Проблема охраны здоровья междисциплинарна по своей сути, и она требует «коллективного разума» и системных решений.

С тех пор прошло более трех лет. Изменилось ли что-то за это время?

Реформы продолжаются — вот, пожалуй, основной лейтмотив, который характеризует ситуацию, сложившуюся сегодня в здравоохранении. Современные реформы или, как иногда говорят, реформы третьего поколения направлены прежде всего на достижение эффективности в предоставлении услуг для получения высоких социальных результатов. Такой подход основан на межсекторальном, межпрофессиональном взаимодействии в сфере здравоохранения. Стратегическая задача обеспечения здоровья населения не подвергается сомнению, но проблема остается в выборе модели, при которой эта задача могла бы быть успешно решена.

На протяжении всего ХХ в. развитие здравоохранения не было прямолинейным, страны и политические системы выступали с разными идеями и накапливали свой опыт, но на сегодняшний день пока не удалось создать систему здравоохранения, которая удовлетворяла бы всех. Поэтому в гл. 1 мы попытались выделить базовые методологии формирования политики и оценки реформ здравоохранения.

В гл. 2 данной работы представлена сравнительная картина реформ, проводимых в секторе здравоохранения различных государств, условно сгруппированных следующим образом: страны «старой» Европы, государства Центральной и Восточной Европы, США и государства Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона. Это дало нам возможность выделить как страны, преимущественно европейские, которые уже долго находятся в рамках своей модели, так и те страны, которые осуществляют ее создание на новых принципах, например страны Азии. К сожалению, данный регион часто упускают из виду при обсуждении вопросов здоровья, особенно в контексте сравнительной политики. Как правило, преимущественное внимание уделяется европейскому региону, что существенно обедняет анализ. Уникален и опыт стран с переходной экономикой, которые осуществляют реформы здравоохранения в рамках системной трансформации общества.

При этом мы не ставили перед собой задачу представить системы здравоохранения большинства стран. Важно было понять тенденции в их эволюции и проведении современных реформ. Тем и обусловлен наш выбор. Двигаясь от частного к общему и соответственно наоборот, мы стремились выделить ключевые (знаковые) характеристики этого сложного процесса. Ведь большинство стран выдвигает схожие задачи как в области политики здравоохранения, так и в выборе механизмов, с помощью которых предлагается эти задачи решать. Но результаты их усилий порой существенно различаются.

Новые подходы к здравоохранению, которые стали основой стратегий реформ в большинстве развитых стран, объединяет то, что расходы на здравоохранение рассматриваются не как затраты, а как вложения в человека, диалектически связанные с экономическим развитием любой страны. «Самые важные инвестиции из всех — это инвестиции в здоровье, ум и характер человека» — эти слова известного английского экономиста А. Пигу, высказанные еще в 20-е годы ХХ в., как нельзя лучше характеризуют современный подход — вложения в здоровье ведут к существенным экономическим результатам. Следовательно, система охраны здоровья должна не просто улучшить здоровье населения в какой-то отдаленной перспективе, а реагировать на немедленные запросы граждан, здесь и сейчас.

В практике государственных мер важно уже сегодня принципиально изменить подход к охране здоровья населения: не просто дать приоритет здравоохранению, а обеспечить условия интеграции проблем здоровья в процесс развития общества. Для этого, в свою очередь, должны быть предприняты определенные политические меры, ибо государственные расходы на здравоохранение — это всегда отражение политических приоритетов. Разработчики политики в принципе могут многое сделать для уменьшения финансовых потерь, эффективного использования ресурсов, обеспечения справедливого доступа и повышения качества медицинских услуг. Кроме того, говорить об успехах реформ можно только тогда, когда граждане понимают и принимают те действия, которые предпринимают правительства от лица государства, а значит, и от их лица, и воспринимают предлагаемые изменения в секторе здравоохранения как инвестиции в их собственное будущее. Граждане должны иметь полномочия и механизмы влияния на принимаемые от их имени решения, что возможно только в условиях постоянного диалога с гражданами, осознающими как свои права, так и обязанности.

Особое внимание в данной работе уделяется инновациям в медицине. Это представляется особенно актуальным для России, где ставится задача модернизации экономики в целом и здравоохранения в частности. Анализу этих вопросов посвящена гл. 3 данной монографии.

Термин «инновация» изначально ближе представителям технических специальностей, поскольку использовался для определения или новых технических изделий (не имеющих аналога), или принципиально нового продукта, который характеризовался ранее неизвестными технологическими качествами. Позднее его стали применять и в более широком контексте — для обозначения нововведений в социальной жизни. В настоящее время выработалось два основных понимания инноваций: технологические инновации, подразумевающие создание нового продукта, материалов и т.д., и социальные, связанные с процессом достижения нового качества социальной жизни. Инновации стали рассматриваться как результат инвестирования в разработку получения нового знания, идеи, связанной с обновлением различных сфер жизни людей, будь то организация труда, образование или здравоохранение. Специфика здравоохранения состоит как раз в том, что здесь оба понимания переплетаются самым тесным образом: любые инновации в плане создания новых материалов, продуктов, предметов, лекарств, технологий влекут за собой инновации в самой системе, в деятельности институтов здравоохранения, подготовке кадров, иными словами, в самом секторе как части социальной жизни человека. И наоборот, инновационное финансирование, инновационная структуризация и т.д. дают толчок к появлению инновационных приборов и технологий.

Развитие медицинских технологий — дорогостоящий процесс, который является одним из основных факторов роста расходов на здравоохранение в развитых странах. Одновременно перед мировым сообществом стоит задача обеспечения максимально возможно большему числу граждан доступа к достижениям современной медицины. Доступ и качество — два ключевых слова, которые должны быть положены в основу здравоохранения не только сегодняшнего дня, но и будущего. Согласно резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения 2005 г. — каждый человек должен иметь доступ к медико-санитарным услугам и не должен испытывать финансовых трудностей в результате обращения за медицинской помощью. Можно ли этого добиться в рамках существующих сегодня моделей или они исчерпали себя, а дальнейшая их реформа если и приближает к желаемым результатам, то ненадолго? Возможно, что сейчас как раз время для появления новой модели здравоохранения, хотя не так просто расстаться с более или менее хорошо отлаженными механизмами. Тем более что инновации могут означать потерю контроля над ситуацией одной группы по отношению к другой. Наша страна имеет все шансы сыграть важную роль в этом многомерном и многофакторном поиске нового.

Россия в начале ХХ в. уже однажды сыграла на опережение, предъявив миру модель государственного здравоохранения, известную как «модель Семашко». Сейчас наш путь, связанный с системой обязательного медицинского страхования (ОМС), — это вариант догоняющего движения. Но, двигаясь по давно проторенному мировыми лидерами пути, догнать их невозможно, мы обречены на отставание. А лимит времени очень жесткий. Поэтому на основе анализа отечественного и мирового опыта необходимо предложить принципиально иные варианты, дающие выигрыш на порядок выше. В решении этого вопроса ведущая роль принадлежит инновациям. Учитывая исторический опыт, вполне возможно, что ответ лежит в области совместимости использования высокотехнологичной помощи, которая меняет качество услуг, с возможностью граждан их получить. Совсем не случайно доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире в 2012 г. будет посвящен роли научных исследований, в нем планируется сделать особый акцент на важности их проведения и использования полученных результатов для развития здравоохранения.

В таком случае мы вплотную приближаемся к поиску новых методологических подходов, которые находятся в области изучения сложных систем. Проблемы современного здравоохранения лежат на стыке многих наук, и для их решения нужны междисциплинарные исследования и нестандартные решения, которые под силу только «коллективному разуму». Именно на этих принципах была создана научная группа из ученых МГУ и ведущих специалистов российских высокотехнологичных промышленных предприятий под руководством академика В.А. Садовничего. Она начинала свою работу с создания инновационных медицинских приборов. Разработка медицинского оборудования и материалов — это важный источник новых высококлассных продуктов, которые могут обеспечить безопасность и повысить эффективность здравоохранения. Но это и классическая проблема изменений в управлении системой. Комплексные системы, включающие большое число участников (групп), очень редко и трудно меняются по приказу — скорее, они меняются после того, как происходит аккумуляция множества позитивных отклонений от существующей традиции. В этом смысле каждая, пусть небольшая, инновация дает изменения в отдельно взятом аспекте, что в свою очередь может стать толчком к гораздо более значимым переменам. Таким образом, начав с инновационных продуктов, группа вполне логично перешла к инновациям в системе управления качеством медицинской помощи. Преимущества такой профессиональной работы только усиливаются имеющимися в университете коллегиальными структурами, а также централизованностью такого рода сообществ в организации и опытом профессиональной работы, который накоплен в МГУ более чем за два с половиной века его существования и деятельности.

Немаловажную роль сыграл личный опыт авторов, которые имели возможность детально познакомиться с политикой и управлением системами здравоохранения различных стран. Участие в различных международных проектах в период 1990– 2007 гг. дало уникальную возможность междисциплинарного взаимодействия с исследователями и аналитиками, политиками и управленцами, непосредственно с врачами, медицинскими сестрами и пациентами в ряде зарубежных стран. В своей работе мы также опирались на исследования места и роли инноваций в здравоохранении, которые на протяжении уже многих лет ведутся в ведущих учебных и научных центрах мира, например в Институте усовершенствования здравоохранения (Бостон, США), Гарвардской школе бизнеса (США), Лондонской школе экономики и политических наук (Великобритания), Технологическом университете Чалмерса (Гетеборг, Швеция) и др. Но недостаточно просто выбрать какую-то опцию из всего «меню» вариантов или просто позаимствовать опыт, который был успешно применен в других странах. Стратегия развития российского здравоохранения должна быть выработана на отечественной почве с учетом мирового опыта и на основе анализа сильных и слабых сторон существующей у нас системы.